Nombre y Apellidos del paciente *
Fecha de nacimiento del paciente *
Teléfono del paciente *
DNI del paciente (con letra mayúscula) *
Correo electrónico del paciente *
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Código Postal) *
¿El paciente es menor? Si
CONSENTIMIENTO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Con la firma de este documento en nombre de la madre y el padre o tutor reconocen estar informados por todas las partes sobre la evaluación/intervención psicológica tanto presencial como online, que se realiza a dicho menor por parte de una de las Psicólogas del centro MARÍA MARTÍN GREGORIO PSICOLOGÍA.
Nombre y Apellidos del padre * DNI del padre (con letra mayúscula) * Correo electrónico del padre * Dirección del padre * Teléfono del padre *
Nombre y Apellidos de la madre * DNI de la madre (con letra mayúscula) * Correo electrónico de la madre * Dirección de la madre * Teléfono de la madre *
¿El paciente menor de edad tiene TUTOR?: —Por favor, elige una opción—SINO
En el caso de tener Tutor, rellenar los siguientes datos:
Nombre y Apellidos del tutor DNI del tutor (con letra mayúscula) Correo electrónico del tutor Dirección del tutor Teléfono del tutor
Seleccione los datos de facturación * —Por favor, elige una opción—PacienteMadrePadreTutorOtros
Añade los datos de facturación:
Nombre y Apellidos / Empresa * Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) * Teléfono * DNI o CIF (con letra mayúscula) * Correo electrónico *
Por favor léase los dos documentos para su posterior firma. Con la firma de estos documentos acepta el contrato terapéutico y la normativa sobre protección de datos. Una vez enviado el formulario recibirás dichos documentos firmados en su correo. En caso de requerir facturación, el paciente deberá solicitarlo expresamente por correo electrónico antes de la finalización de mes facturado.
CONTRATO TERAPÉUTICO
NORMATIVA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Firma en calidad de *: —Por favor, elige una opción—PacienteMadrePadreTutorOtros
DNI (con letra mayúscula) *
Correo electrónico para recibir los documentos *
Nombre y Apellidos *
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) *
Firma de los tres documentos y consentimiento *
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**INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS Responsable: María Martín Gregorio. Finalidad: Los datos que te pido son los mínimos necesarios para poder responder a las consultas que realices. Legitimación: Aceptación expresa de la política de privacidad. Destinatarios: No cederé nunca tus datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos: En cualquier momento puedes limitar, recuperar y borrar tu información. Información adicional: Puedes consultar la información detallada en este enlace.
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