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Datos para la firma
del consentimiento de menores

     




    CONSENTIMIENTO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
    Con la firma de este documento en nombre de la madre y el padre o tutor reconocen estar informados por todas las partes sobre la evaluación/intervención psicológica tanto presencial como online, que se realiza a dicho menor por parte de una de las Psicólogas del centro HABLA PSICOLOGÍA - MARÍA MARTÍN GREGORIO.

     

    DATOS DEL PADRE





    DATOS DE LA MADRE





     

    En el caso de tener Tutor, rellenar los siguientes datos:

    DATOS DEL TUTOR





     

    NORMATIVA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
    María Martín Gregorio es el Responsable del tratamiento de los datos personales proporcionados bajo su consentimiento y le informa de que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril (GDPR), y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), con la finalidad de mantener una relación comercial (en base a una relación contractual, obligación legal o interés legítimo) y conservarlos durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento o mientras existan prescripciones legales que dictaminen su custodia. No se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal, por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:
    Fines y legitimación del tratamiento: prestar asistencia psicológica y gestionar adecuadamente los servicios de administración necesarios para la misma (mantenimiento de la historia clínica, citas, revisiones, emisión de justificantes de asistencia conforme a la normativa, atender comunicaciones del paciente, etc.), en base al art. 6.1.b GDPR para la ejecución de un contrato o precontrato del que forma parte el interesado y amparado en el tratamiento de datos relativos a la salud por la excepción contemplada en el art. 9.2.h GDPR, ya que el tratamiento es necesario para fines de medicina preventiva o laboral, evaluación de la capacidad laboral del trabajador, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social o gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social, o bien, en base al consentimiento del interesado, art. 6.1.a GDPR.
    Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento o mientras existan prescripciones legales que dictaminen su custodia y cuando ya no sea necesario para ello, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la anonimización de los datos o la destrucción total de los mismos. Comunicación de los datos: no se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal, o si resultase necesario para el proceso de mejora del paciente y siempre que fuera necesario para la correcta prestación del servicio.
    Derechos que asisten al Interesado: - Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. - Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos, y de limitación u oposición a su tratamiento. - Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.
    Datos de contacto para ejercer sus derechos: María Martín Gregorio. C/ de Isabel Colbrand Edificio Alfa III, 10 5o - 28050 Madrid (Madrid). E-mail: psicologia@mariamartingregorio.com
    El Interesado o su representante legal consiente el tratamiento de sus datos en los términos expuestos una vez firmado este documento.
    El paciente ha sido informado de todos los extremos legalmente exigidos en materia de protección de datos. Por ello, y por medio del presente documento, solicitamos su consentimiento para almacenar y tratar dicho tipo de datos para su mejora asistencia. Vd. puede oponerse a facilitar dichos datos en cuyo caso le rogamos ponga una cruz en la siguiente casilla:

     

    DATOS PARA FIRMAR EL DOCUMENTO

    **INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS Responsable: María Martín Gregorio. Finalidad: Los datos que te pido son los mínimos necesarios para poder responder a las consultas que realices. Legitimación: Aceptación expresa de la política de privacidad. Destinatarios: No cederé nunca tus datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos: En cualquier momento puedes limitar, recuperar y borrar tu información. Información adicional: Puedes consultar la información detallada en este enlace.

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