PROGENITOR 1 (ADULTO)
Progenitor 1 (Adulto):* —Por favor, elige una opción—PadreMadre
Nombre y Apellidos del paciente *
Fecha de nacimiento del paciente *
Teléfono del paciente *
DNI del paciente (con letra mayúscula) *
Correo electrónico del paciente *
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Código Postal) *
¿El paciente es menor? No
PROGENITOR 2 (ADULTO)
En el caso de tener pareja: Progenitor 2 (Adulto):* —Por favor, elige una opción—PadreMadre
Datos de los/las HIJOS/AS MENORES en la unidad familiar
HIJO/A MENOR 1
Hijo/a (Menor 1): —Por favor, elige una opción—Hijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos del paciente menor 1
Fecha de nacimiento del paciente menor 1
Teléfono del paciente menor 1
DNI del paciente menor 1 (con letra mayúscula)
Correo electrónico del paciente menor 1
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Código Postal)
¿El paciente es menor? Si
HIJO/A MENOR 2
Hijo/a (Menor 2): —Por favor, elige una opción—Hijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos del paciente menor 2
Fecha de nacimiento del paciente menor 2
Teléfono del paciente menor 2
DNI del paciente menor 2 (con letra mayúscula)
Correo electrónico del paciente menor 2
Datos de los/las HIJOS/AS MAYORES en la unidad familiar
HIJO/A MAYOR 1
Hijo/a (Mayor 1): —Por favor, elige una opción—Hijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos del paciente mayor 1
Fecha de nacimiento del paciente mayor 1
Teléfono del paciente mayor 1
DNI del paciente mayor 1 (con letra mayúscula)
Correo electrónico del paciente mayor 1
HIJO/A MAYOR 2
Hijo/a (Mayor 2): —Por favor, elige una opción—Hijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos del paciente mayor 2
Fecha de nacimiento del paciente mayor 2
Teléfono del paciente mayor 2
DNI del paciente mayor 2 (con letra mayúscula)
Correo electrónico del paciente mayor 2
Seleccione los datos de facturación * —Por favor, elige una opción—PadreMadreHijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4Otros
Añade los datos de facturación: Nombre y Apellidos / Empresa * Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) * Teléfono * DNI o CIF (con letra mayúscula) * Correo electrónico *
Por favor léase los tres documentos para su posterior firma. Con la firma de estos documentos acepta el contrato terapéutico y la normativa sobre protección de datos. Una vez enviado el formulario recibirás dichos documentos firmados en su correo.
CONSENTIMIENTO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Si en la unidad familiar existe alguna persona menor se procederá a la firma del consentimiento evaluación y tratamiento. Con la firma de este documento en nombre de el/los progenitor/es o tutor reconocen estar informados por todas las partes sobre la evaluación/intervención psicológica tanto presencial como online, que se realiza a dicho/s menor/es de la unidad familiar por parte de una de las Psicólogas del centro MARÍA MARTÍN GREGORIO PSICOLOGÍA.
CONTRATO TERAPÉUTICO
NORMATIVA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
En calidad de * —Por favor, elige una opción—PadreMadreHijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos * DNI (con letra mayúscula) *
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) * Correo electronico *
Firma de los dos o tres documentos * Estoy de acuerdo con la política de privacidad.**
**INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS Responsable: María Martín Gregorio. Finalidad: Los datos que te pido son los mínimos necesarios para poder responder a las consultas que realices. Legitimación: Aceptación expresa de la política de privacidad. Destinatarios: No cederé nunca tus datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos: En cualquier momento puedes limitar, recuperar y borrar tu información. Información adicional: Puedes consultar la información detallada en este enlace.
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