PROGENITOR 1 (ADULTO)
Progenitor 1 (Adulto):* —Por favor, elige una opción—PadreMadre
Nombre y Apellidos del paciente *
Fecha de nacimiento del paciente *
Teléfono del paciente *
DNI del paciente (con letra mayúscula) *
Correo electrónico del paciente *
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Código Postal) *
¿El paciente es menor? No
PROGENITOR 2 (ADULTO)
En el caso de tener pareja: Progenitor 2 (Adulto):* —Por favor, elige una opción—PadreMadre
Datos de los/las HIJOS/AS MENORES en la unidad familiar
HIJO/A MENOR 1
Hijo/a (Menor 1): —Por favor, elige una opción—Hijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos del paciente menor 1
Fecha de nacimiento del paciente menor 1
Teléfono del paciente menor 1
DNI del paciente menor 1 (con letra mayúscula)
Correo electrónico del paciente menor 1
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Código Postal)
¿El paciente es menor? Si
HIJO/A MENOR 2
Hijo/a (Menor 2): —Por favor, elige una opción—Hijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos del paciente menor 2
Fecha de nacimiento del paciente menor 2
Teléfono del paciente menor 2
DNI del paciente menor 2 (con letra mayúscula)
Correo electrónico del paciente menor 2
Datos de los/las HIJOS/AS MAYORES en la unidad familiar
HIJO/A MAYOR 1
Hijo/a (Mayor 1): —Por favor, elige una opción—Hijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos del paciente mayor 1
Fecha de nacimiento del paciente mayor 1
Teléfono del paciente mayor 1
DNI del paciente mayor 1 (con letra mayúscula)
Correo electrónico del paciente mayor 1
HIJO/A MAYOR 2
Hijo/a (Mayor 2): —Por favor, elige una opción—Hijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos del paciente mayor 2
Fecha de nacimiento del paciente mayor 2
Teléfono del paciente mayor 2
DNI del paciente mayor 2 (con letra mayúscula)
Correo electrónico del paciente mayor 2
Seleccione los datos de facturación * —Por favor, elige una opción—PadreMadreHijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4Otros
Añade los datos de facturación: Nombre y Apellidos / Empresa * Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) * Teléfono * DNI o CIF (con letra mayúscula) * Correo electrónico *
Por favor léase los tres documentos para su posterior firma. Con la firma de estos documentos acepta el contrato terapéutico y la normativa sobre protección de datos. Una vez enviado el formulario recibirás dichos documentos firmados en su correo. En caso de requerir facturación, el paciente deberá solicitarlo expresamente por correo electrónico antes de la finalización de mes facturado.
CONSENTIMIENTO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Si en la unidad familiar existe alguna persona menor se procederá a la firma del consentimiento evaluación y tratamiento. Con la firma de este documento en nombre de el/los progenitor/es o tutor reconocen estar informados por todas las partes sobre la evaluación/intervención psicológica tanto presencial como online, que se realiza a dicho/s menor/es de la unidad familiar por parte de una de las Psicólogas del centro MARÍA MARTÍN GREGORIO PSICOLOGÍA.
CONTRATO TERAPÉUTICO
NORMATIVA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
En calidad de * —Por favor, elige una opción—PadreMadreHijo/a 1Hijo/a 2Hijo/a 3Hijo/a 4
Nombre y Apellidos * DNI (con letra mayúscula) *
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) * Correo electronico *
Firma de los dos o tres documentos * Estoy de acuerdo con la política de privacidad.**
**INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS Responsable: María Martín Gregorio. Finalidad: Los datos que te pido son los mínimos necesarios para poder responder a las consultas que realices. Legitimación: Aceptación expresa de la política de privacidad. Destinatarios: No cederé nunca tus datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos: En cualquier momento puedes limitar, recuperar y borrar tu información. Información adicional: Puedes consultar la información detallada en este enlace.
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