Nombre y Apellidos del paciente *
Fecha de nacimiento del paciente *
Teléfono del paciente *
DNI del paciente (con letra mayúscula) *
Correo electrónico del paciente *
Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Código Postal) *
¿El paciente es menor? Si
CONSENTIMIENTO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Con la firma de este documento en nombre de la madre y el padre o tutor reconocen estar informados por todas las partes sobre la evaluación/intervención psicológica tanto presencial como online, que se realiza a dicho menor por parte de una de las Psicólogas del centro MARÍA MARTÍN GREGORIO PSICOLOGÍA.
Nombre y Apellidos del padre * DNI del padre (con letra mayúscula) * Correo electrónico del padre * Dirección del padre * Teléfono del padre *
Nombre y Apellidos de la madre * DNI de la madre (con letra mayúscula) * Correo electrónico de la madre * Dirección de la madre * Teléfono de la madre *
¿El paciente menor de edad tiene TUTOR?: —Por favor, elige una opción—SINO
En el caso de tener Tutor, rellenar los siguientes datos:
Nombre y Apellidos del tutor DNI del tutor (con letra mayúscula) Correo electrónico del tutor Dirección del tutor Teléfono del tutor
Seleccione los datos de facturación * —Por favor, elige una opción—PacienteMadrePadreTutorOtros
Añade los datos de facturación:
Nombre y Apellidos / Empresa * Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) * Teléfono * DNI o CIF (con letra mayúscula) * Correo electrónico *
Por favor léase los dos documentos para su posterior firma. Con la firma de estos documentos acepta el contrato terapéutico y la normativa sobre protección de datos. Una vez enviado el formulario recibirás dichos documentos firmados en su correo.
CONTRATO TERAPÉUTICO
NORMATIVA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Firma en calidad de *: —Por favor, elige una opción—PacienteMadrePadreTutorOtros
DNI (con letra mayúscula) *
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Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) *
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